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Terapia ad alta dose con trapianto autologo di cellule staminali versus chemioterapia o immuno-chemioterapia per il linfoma follicolare negli adulti


Il linfoma follicolare è il più comune linfoma non-Hodgkin indolente e il secondo più comune linfoma non-Hodgkin nel mondo occidentale.

Il trattamento standard in genere include Rituximab ( MabThera ) e chemioterapia.

La terapia ad alta dose seguita da trapianto autologo di cellule staminali rappresenta un’opzione per i pazienti negli stadi avanzati o per la terapia di seconda linea e porta a un aumento dei tassi di sopravvivenza libera da progressione.
Tuttavia, l’impatto della terapia ad alta dose e del trapianto autologo di cellule staminali resta incerto e ci sono segni di un aumentato rischio di secondi tumori.

È stata portata a termine una revisione sistematica con meta-analisi degli studi randomizzati e controllati che hanno confrontato la terapia ad alta dose più trapianto autologo di cellule staminali con chemioterapia o immunochemioterapia in pazienti con linfoma follicolare per quanto riguarda la sopravvivenza generale, la sopravvivenza libera da progressione, la mortalità correlata al trattamento, gli eventi avversi e i tumori secondari.

Sono stati selezionati gli studi randomizzati e controllati che hanno confrontato chemioterapia o immuno-chemioterapia con terapia ad alta dose seguita da trapianto autologo di cellule staminali negli adulti con linfoma follicolare non-trattato in precedenza o recidivante.

Sono stati utilizzati gli hazard ratio ( HR ) per misurare la sopravvivenza generale e la sopravvivenza libera da progressione e i rischi relativi ( RR ) per misurare i tassi di risposta.

Sono stati identificati 3046 lavori potenzialmente rilevanti e, tra questi, 5 studi randomizzati e controllati per un totale di 1093 pazienti coinvolti sono stati inclusi nella analisi.

Quattro studi hanno coinvolto pazienti non-trattati in precedenza e 1 studio pazienti con malattia recidivante.
In generale, la qualità dei 5 studi è stata giudicata moderata.

Tutti gli studi sono stati identificati come randomizzati e considerati in aperto, poiché in genere gli studi che valutano il trapianto di cellule staminali non sono in cieco.

A causa del piccolo numero di studi in ciascuna analisi ( 4 o meno di 4 ), non è stato possibile quantificare l’eterogeneità in modo attendibile e gli studi non sono stati esaminati più in dettaglio.

Una potenziale fonte di bias era rappresentata dall’incertezza nel calcolo dell’hazard ratio.

È stato osservato un aumento statisticamente significativo per la sopravvivenza libera da progressione in pazienti con linfoma follicolare non-trattati in precedenza nel braccio terapia ad alta dose più trapianto autologo di cellule staminali ( HR=0.42; P inferiore a 0.00001 ).

Tuttavia, questo effetto non si è tradotto in un vantaggio statisticamente significativo di sopravvivenza generale ( HR=0.97; P=0.81 ).

Il sottogruppo di studi con aggiunta di Rituximab a entrambi i bracci di intervento ( 1 studio ) ha confermato questi risultati e lo studio è stato interrotto precocemente dopo una analisi ad interim per un vantaggio statisticamente significativo in termini di sopravvivenza libera da progressione nel braccio terapia ad alta dose più trapianto autologo di cellule staminali ( sopravvivenza libera da progressione: HR=0.36; sopravvivenza generale: HR=0.88 ).

Nei 4 studi condotti su pazienti non-trattati in precedenza non sono emerse differenze statisticamente significative tra terapia ad alta dose più trapianto autologo di cellule staminali e braccio controllo in termini di mortalità legata al trattamento ( RR=1.28; P=0.77 ), leucemia mieloide acuta / sindromi mielodisplastiche secondarie ( RR=2.87; P=0.14 ) o tumori solidi secondari ( RR=1.20; P=0.82 ).

Gli eventi avversi sono risultati rari e sono stati osservati più frequentemente in pazienti sottoposti a terapia ad alta dose più trapianto autologo di cellule staminali ( soprattutto infezioni e tossicità ematologiche ).

Per pazienti con linfoma follicolare recidivante, sono emerse alcune evidenze ( 1 studio, N=70 ) che la terapia ad alta dose più trapianto autologo di cellule staminali sia vantaggiosa in termini di sopravvivenza libera da progressione e sopravvivenza generale ( sopravvivenza libera da progressione: HR=0.30; sopravvivenza generale: HR=0.40 ).

Questo studio non ha riportato i risultati relativi a mortalità correlata al trattamento, eventi avversi o tumori secondari.

In conclusione, i dati disponibili fanno pensare a un forte beneficio in termini di sopravvivenza libera da progressione per la terapia ad alta dose più trapianto autologo di cellule staminali rispetto a chemioterapia o immunochemioterapia in pazienti con linfoma follicolare non-trattata in precedenza.
Non sono state individuate differenze statisticamente significative in termini di sopravvivenza generale, mortalità correlata al trattamento tumori secondari.
Questi effetti sono confermati in una analisi di sottogruppo ( 1 studio ) con l’aggiunta di Rituximab a entrambi i bracci di trattamento.

Sono necessari ulteriori studi che valutino questo approccio per determinare in modo più preciso tale effetto nell’era di Rituximab.
Inoltre, sono necessari dati di follow-up più a lungo termine per determinare se il vantaggio nella sopravvivenza libera da progressione si traduce in un vantaggio in termini di sopravvivenza generale in pazienti con linfoma follicolare non-trattati in precedenza.

Ci sono prove che la terapia ad alta dose più trapianto autologo di cellule staminali sia vantaggiosa in pazienti con linfoma follicolare recidivante. ( Xagena2012 )

Schaaf M et al, Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, Issue 1. Art. No.: CD007678

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